Vul hieronder uw gegevens in en ook de herhaalcode van het geneesmiddel dat u aan wilt vragen. Deze herhaalcode vindt u op het herhaalrecept direct onder de geldigheidsdatum rechtsboven: het bestaat uit 2 letters en 5 cijfers gevolgd door een volgnummer (bijv. BM12345/1). Deze code is uniek voor één geneesmiddel; U kunt in 1 keer meerdere geneesmiddelen aanvragen (zie ook onderstaande formulier).

U kunt hier geen nieuwe herhalingen aanvragen; dit verloopt nog altijd via uw (huis)arts.

Wilt u de recepten gratis bezorgd hebben? U kunt dit eenvoudig onderaan het formulier aanvinken. Als u het recept bezorgd wilt hebben op een ander adres dan uw thuisadres (bijvoorbeeld op uw werk) dan kunt u dit aan in het veld "opmerkingen" aangeven.